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Die Aortendissektion Typ A nach Stanford (TAD) ist ein akutes Aortensyndrom mit hoher Letalität und vielfältigen, auch chronischen Komplikationen.
Der einzige etablierte morphologische Risikofaktur für eine TAD ist der Diameter der Aorta ascendens. Die europäischen und amerikanischen Leitlinien empfehlen eine prophylaktische Operation der Aorta ascendens, wenn ein Durchmesser von 55 mm erreicht ist. Bisherige Studien sowie unsere eigenen Daten zeigen jedoch, dass die Mehrzahl der Aortendissektionen bei Patienten mit einem Aortendurchmesser von weniger als 55 mm auftreten. Hieraus ergibt sich die Frage nach weiteren morphologischen Prädiktoren einer TAD die eine zukünftig bessere Risikostratifizierung und Prophylaxe erlauben. In der vorliegenden Studie wurde die Aortenmorphologie in aortengesunden-, sowie in Patienten mit Aorta ascendens Ektasien, Aneurysmen und TAD, sowie in solchen kurz vor einer TAD in computertomographischen Angiographien vergleichend analysiert. Zur exakten Vermessung der aortalen Dimensionen kamen multiplanare Rekonstruktionen (curved multiplanar reformation, CPR) zum Einsatz. Neben den Diametern der gesamten Aorta die an etablierten Landmarken gemessen wurden, wurden insbesondere die Längen der Aortensegmente analysiert.
Betreffend die aortalen Diameter konnte gezeigt werden, dass der mediane Diameter der Aorta ascendens in der Kontrollgruppe mit 3,45 cm signifikant kleiner war als in der TAD und Gruppe vor TAD, aber auch dass die Diameter an den anderen Landmarken im Bereich der Aortenwurzel und des Aortenbogens in der Kontrollgruppe signifikant kleiner waren als in Gruppe vor TAD, TAD Ektasie- und Anerysmagruppe, was als Ausdruck einer grundsätzlichen Aortenwandschwäche zu werten ist. Der mediane Diameter der Aorta ascendens in der Gruppe vor TAD lag mit 4,27 cm deutlich unter dem Grenzdiameter für den empfohlenen prophylaktischen Aortenersatz, und entsprach vielmehr dem der Ektasie- als dem der Aneurysmagruppe. Die Länge der gesamten Aorta ascendens, gemessen von der Aortenklappe bis zum Truncus brachiocephalicus betrug in der Kontrollgruppe 9,2 cm und war signifikant länger in der Ektasiegruppe, 11,31 cm, und in der Aneurysmagruppe, 12,19 cm. Derselbe Längenwert betrug 10,69 cm in der Gruppe vor TAD und 11,18 cm in der TAD Gruppe, beide erneut signifikant länger als in der Kontrollgruppe. Die Distanz, gemessen von der Aortenklappe bis zum Truncus brachiocephalicus, erwies sich als sehr stabil und reproduzierbar messbar, da die genannten Landmarken trotz pathologischer Veränderungen jederzeit identifizierbar waren, wohingegen der sinotubuläre Überang in aneurysmatischen und disseziierten Aorten oft nicht eindeutig identifizierbar war. Die signifikante Längenzunahme der Aorta ascendens ist einerseits pathogenetisch interessant, als dass hiermit die longitudinale Komponente der aortalen Dilatation bei der Aneurysmabildung quantifizierbar und das longitudinale Wandversagen in der Entstehung der TAD erklärbar wird. Andererseits erscheint die Elongation der Aorta ascendens nutzbar als weiterer Prädiktor für eine TAD.
Die signifikante Längenänderung einerseits und die pathogenetische Plausibilität andererseits machen die Rolle der aortalen Elongation als Risikofaktor eine TAD sehr wahrscheinlich. Aufgrund dieses Befundes entwickelten wir einen prognostischen Score, der sowohl den Durchmesser als auch die Länge der Aorta ascendens berücksichtigt. Je nach Durchmesser, <4,5 cm, 4,5-5,4 cm oder >5,5cm werden 0 bis 2 Punkte, je nach Länge zwischen Aortenklappe und Truncus brachiocephalicus, <12 cm oder ≥12 cm, werden 0 bis 1 Punkte vergeben. Wenn der Score gleich oder größer als 2 ist, wird er als positiv gewertet. Das bedeutet, dass der Patient ein erhöhtes Risiko für eine TAD hat und einen prophylaktischen Ersatz der Aorta ascendens diskutiert werden sollte. Angewandt an unseren Studienpatienten hätte niemand aus der Kontrollgruppe ein pathologisches Ergebnis gehabt, 23,5% der Patienten in der Gruppe vor TAD; 31,4% der Patienten in der Ektasiegruppe und alle Patienten in der Aneurysmagruppe hätten einen positiven, pathologischen Score gehabt. Somit scheint der Score eine verbesserte Sensitivität verglichen mit dem Ascendensdiameter allein zu haben, allerdings müsste auch bei einem knappen Drittel der Ektasiepatienten eine prophylakische Operation diskutiert werden.
Zukünftige prospektive Studien müssen die hier erhobenen Befunde verifizieren und die prognostische Wertigkeit des Scores bestätigen, dann wäre ein weiteres Instrument zur verbesserten TAD Prophylaxe gegeben. |
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